Учебные материалы по медицине

Отморожения и замерзания в мирное время встреча­ются редко, обычно как несчастные случаи, вызванные нарушением правил гигиены и поведения на холоде. Чаще возникают групповые отморожения и замерзания у людей, не подготовленных к защите от охлаждения и неожиданно застигнутых внезапным похолоданием, буранами и пр.
Особую опасность и наибольшую частоту приобрета­ют отморожения и замерзания во время войн. Вынуж­денное и нередко длительное пребывание войск в усло­виях морозной или холодной и сырой погоды при мак­симальном напряжении физических и моральных сил и различных других лишений — главные причины, при­водящие к потерям от холодовых травм.
Многочислен­ные факты свидетельствуют о том, что каждая сколько-нибудь длительная война, на любом театре военных действий, сопряжена с угрозой значительных потерь от действия холода.
Военнослужащие должны иметь представление о причинах и сущности отморожений и замерзания для того, чтобы обеспечить как предупреждение, так пра­вильное и своевременное оказание медицинской помо­щи при поражениях холодом.
Чем ниже внешняя температура, тем чаще возникают и быстрее развиваются отморожения и замерзание. Особенно ярко это выражено при так называемых кон­тактных отморожениях, возникающих от прикосновения обнаженной рукой или другой частью тела к резко охлажденным, чаще металлическим предметам. В этих случаях отморожение наступает почти мгновенно, о чем хорошо знают все, кому приходилось работать на холо­де. В войсках такие отморожения особенно угрожают танкистам, шоферам, артиллеристам.
На войне часто наблюдается развитие тяжелых отмо­рожений и замерзания при температуре воздуха выше 0°, даже при 8—10° тепла, если погода неустойчива, высока влажность воздуха, сильный ветер или череду­ются оттепель и похолодание. При длительном воздей­ствии холодной сырой погоды на ограниченных в под­вижности людей (например, в окопах) возникает опас­ность особого вида отморожений — так называемой траншейной стопы.
Особенно велика опасность поражений холодом на море, при попадании людей в воду вследствие аварий и несчастных случаев. Повышенная опасность охлажде­ния в воде объясняется ее физическими свойствами, благодаря которым она отнимает в 10—15 раз больше тепла, чем воздух той же температуры. Резко охлажда­ющее действие воды усугубляется еще и сильными ветрами, нередкими в открытом море. В воде, при ее температуре около 10° выше нуля, а такая температура воды в Заполярье, например, является обычной даже летом, человек в повседневной одежде не может нахо­диться без угрозы для жизни дольше 40—45 минут.
При температуре воды близкой к 0° этот срок умень­шается до 15—20 минут.
Но при соблюдении необходимых правил и надлежа­щего режима труда и быта возможны длительное пре­бывание и работа даже на очень сильном морозе без ущерба для здоровья.
Сама по себе низкая температура, особенно при сухом морозе, не обязательно вызывает холодовое по­вреждение, если человек достаточно защищен и аккли­матизирован к охлаждению.
Отморожения и замерза­ния обычно возникают в результате совместного и дли­тельного воздействия низкой внешней температуры и ряда факторов, усиливающих охлаждение или ослаб­ляющих защитные свойства и сопротивляемость челове­ческого организма к этому охлаждению.
Основное зна­чение среди этих, способствующих отморожениям и за­мерзанию факторов, имеют следующие:

•  погодные условия, усиливающие теплоотдачу, - ветер, высокая влажность воздуха.
•  плохая   одежда,    недостаточно    защищающая не только от холода, но и от промокания. Плохая обувь — тесная,  сдавливающая  конечности,  что  затрудняет  кро­вообращение в них. Такое же действие может оказывать плохо подогнанное снаряжение — ремни, лыжные креп­ления и др.
•  немалое значение играют факторы, понижающие местную   сопротивляемость тканей, прежде всего ко­нечностей,   действию  холода.   К  ним относятся  перене­сенные   раньше   отморожения,   после   которых   остается повышенная чувствительность к холоду, потливость стоп и различные другие заболевания и повреждения конечностей, нарушающие кровообращение.

Большую роль в отморожении и замерзании играют факторы, понижающие общую сопротивляемость организма:

• слабая физическая тренированность и не достаточное закаливание,
• длительная неподвижность особенно в неудобном, затрудняющем кровообращение положении тела,
• плохое питание и истощение, переутомление,
• различные общие заболевания и ранения с потерей крови.                                                                                                                                       
• нужно особенно подчеркнуть вред­ность и опасность алкогольного опьянения. Оно вызыва­ет ускоренное и усиленное охлаждение вследствие рас­ширения сосудов кожи, а также утраты контроля над поведением. Не случайно в мирное время от отмороже­ний и замерзания в подавляющем большинстве случаев страдают люди в нетрезвом состоянии.

Если в результате охлаждения, действующего в соче­тании с другими неблагоприятными факторами, исчер­пывается способность организма сопротивляться охлаж­дению, то нормальная температура отдельных участков, чаще всего стоп и кистей (главным образом, пальцев), а иногда и всего тела, начинает понижаться. Это являет­ся началом отморожения и замерзания, так как жизне­деятельность как отдельных тканей, так и всего организ­ма возможна только при постоянной нормальной темпе­ратуре тела.
Чем дольше продолжается охлаждение, тем ниже становится температура тканей и всего тела. В результате этого происходит нарушение деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыха­ния, обмена веществ и других жизненно важных процес­сов, что может привести к смерти от замерзания.
Но отморожения и замерзания развиваются, как правило (за исключением редких контактных отмороже­ний), не вследствие замораживания или оледенения клеток и тканей человеческого организма. Охлаждение тканей и всего тела создает лишь условия, при которых не могут нормально протекать важнейшие процессы жизнедеятельности (кровообращение, дыхание и дру­гие). Первостепенную роль в этом отношении играют нарушения деятельности нервной системы, управляю­щей и согласовывающей функции всех органов и систем организма.
Деятельность головного мозга начинает нарушаться уже при падении температуры тела ниже 35°, что и означает начало процесса замерзания. Если темпера­тура тканей падает до уровня 10—11° выше нуля, в тка­нях прекращается кровообращение и создаются условия для их омертвения.
Важно то обстоятельство, что в начальных стадиях эти изменения могут ликвидироваться без вредных по­следствий для человека, Своевременное и достаточно быстрое восстановление нормальной температуры тка­ней и всего организма путем прекращения дальнейшего охлаждения и правильного согревания позволяет сохра­нить жизнь и предупредить или уменьшить местное по­вреждение, то есть отморожение.
Изменения, наступающие в тканях под действием холода, различны в зависимости от срока, прошедшего после отморожения.
В течении отморожений различают два следующих один за другим периода:

• первый — так называемый скрытый период, отражающий понижение температу­ры в тканях и длящийся все время, пока действует хо­лод, 
• второй — так называемый реактивный пери­од, наступающий после согревания тканей и восстанов­ления нормальной температуры тела.

Внешние проявления отморожения в скрытом перио­де скудны, и пока он длится, невозможно определить истинную тяжесть повреждения тканей. Однако призна­ки этого периода нужно знать, чтобы своевременно за­метить отморожение и оказать нужную помощь постра­давшему.
При действии сухого мороза поражаемые холодом участки тела, чаще всего пальцы рук и ног, уши, нос, вначале краснеют. При этом появляется чувство «полза­ния мурашек», иногда сильные колющие боли или лег­кое покалывание. Затем эти участки постепенно блед­неют и становятся мертвенно-белыми. Одновременно ослабевают, а затем исчезают совсем болезненные ощу­щения, сменяющиеся вначале онемением, а под конец и полной утратой чувствительности пораженных участ­ков. Такая нечувствительность нередко наступает очень быстро, и пострадавший, если его внимание чем-либо отвлечено, не замечает наступающего отморожения. Часто он узнает от других, что у него пебелели нос или уши.
При так называемой траншейной стопе, т. е. отморожении, вызванных длительным (многосуточным) дейст­вием умеренного холода (обычно выше 0°), при влаж­ном воздухе и особенно когда человек находится в про­мокшей обуви и ограничен в подвижности, описанная картина скрытого периода маскируется.
Главными на­чальными признаками этой формы отморожения явля ются нарастающие отеки стоп, а иногда и голеней, со­провождающиеся чувство/и «одеревенения», особенно пальцев. Затем появляются сильные боли в ногах. Стопы и пальцы становятся бледными или пятнистыми, «мра­морными». Позднее окраска их становится синюшной .или багровой, появляются кровянистые пузыри.
При длительном охлаждении людей, находящихся в неблагоприятных условиях, например, в воде, или страдающих пониженной общей сопротивляемостью ор­ганизма, у незакаленных, раненых, истощенных, находя­щихся в состоянии алкогольного опьянения, может раз­виваться общее охлаждение тела, т. е. замерзание.
В начальном периоде замерзания появляются вя­лость, безразличие, слабость, сонливость. Походка ста­новится шаткой, речь и реакция на окружающее замед­ленными. Замедляются также пульс до 48—52 ударов в минуту и дыхание. Возникает сильная дрожь.
При про­должающемся далее охлаждении наступает помрачение, а затем потеря сознания. Дрожь прекращается и сме­няется судорогами и окоченением мышц. Тело как бы одеревеневает. Сердцебиение и дыхание все более сла­беют, утрачивают ритмичность. Наконец, все признаки жизни перестают определяться — наступает кажущаяся смерть. Это происходит при падении температуры тела до 20—25° выше нуля, т. е. когда все органы и ткани еще жизнеспособны. Нарушение их деятельности, и прежде всего паралич центральной нервной системы, делает невозможным жизнь целостного организма.
Если охлаждение прекращается, и пострадавший ото­гревается до восстановления нормальной температуры тела, то оказывается, что повреждения тканей были за­маскированы действием низкой температуры. После согревания эти повреждения проявляются вследствие развивающейся реакции организма. Отмороженные уча­стки тела отекают, воспаляются, а наиболее тяжело пораженные ткани омертвевают.
Такие повреждения особенно часто наблюдаются на пальцах стоп и кистей, реже   
- на ушах и носу.
Другие участки тела отмора­живаются редко. Тяжесть этих повреждений тем больше и они тем обширнее, чем ниже и на более длительный период падала температура тканей в скрытом периоде.
    По тяжести  повреждения  тканей,  определяющей  не обходимое лечение и его исход, принято различать четыре степени отморожения.                                                                                                          Следует иметь в виду, что степень отморожения выявляется только в реактив­ном периоде, иногда спустя несколько дней после дей­ствия холода.

1. степень  -  наиболее     легкая,     характеризуется временным расстройством кровообращения. Оно прояв­ляется только отеком и синюшным покраснением кожи.
   При  надавливании  такие  участки  бледнеют,   после  пре­кращения  давления    окраска    их    становится  прежней. Иногда  пораженные    участки     становятся     пятнистыми, «мраморными».
2. степень -  проявляется     частичным    омертвением самых поверхностных слоев кожи. При этом на отечной коже  появляются  пузыри.  Они  наполнены  прозрачным или желтоватым содержимым, нередко студнеобразного
   характера. После удаления пузырей видно живое розо­вое чувствительное дно.

III степень - характеризуется полным омертвением кожи на всю ее толщину. Иногда погибают и лежащие под ней мягкие ткани — подкожная жировая клетчатка, сухожилия. При ней так же, как и при отморожениях II степени, образуются пузыри.
Обычно они наполнены темней кровянистой жидкостью. Остающееся после их удаления дно темного цвета — нечувствительно.
IV степень - самая тяжелая. При ней омертве­вают не только мягкие ткани, но даже кости. В резуль­тате погибают, а затем и отторгаются пальцы, а иногда целиком стопы и кисти. Внешние признаки отморожения IV степени те же, что и III степени, но они захватывают более обширные участки.
Отморожения I и II степени являются наиболее лег­кими. Они излечиваются без операции и проходят прак­тически бесследно, но и после них нередко остается повышенная чувствительность отмороженной ранее части тела к охлаждению. Отморожения III степени за­живают с образованием рубцов, а при обширных разме­рах поражения для их заживления приходится использо­вать пересадку кожи. Особенно тяжело протекают от­морожения IV степени. Нередко они сопровождаются опасными для жизни осложнениями, вплоть до зараже­ния крови, и неизбежно требуют удаления более или менее значительных омертвевших участков, чаще всего пальцев. Таким образом, исходом отморожений IV сте­пени является стойкое увечье.
У людей, перенесших замерзание, после восстанов­ления нормальной температуры тела могут развиваться различные расстройства и осложнения со стороны внут­ренних органов (воспаление легких, заболевания почек и другие).
ПЕРВАЯ  ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ И ЗАМЕРЗАНИИ
Первоочередное и решающее значение при оказании первой помощи в скрытом периоде холодовой травмы имеют все меры, сокращающие сроки действия низких температур.
Для этой цели нужно прежде всего знать и помнить признаки начального развития холодового повреждения — побледнение и понижение чувствитель­ности пораженных частей тела, появление сонливости, дрожи и ряда других признаков, описанных ранее. В ус­ловиях, при которых возможны поражения холодом, причем не только во время морозов, но и в сырую хо­лодную осеннюю или весеннюю погоду, необходимо само- и взаимонаблюдение за появлением вышеописан­ных признаков, чтобы возможно раньше оказать нуж­ную помощь.
Первоочередной и главной задачей первой помощи в скрытом периоде является прекращение дальнейшего действия холода и скорейшее восстановление нормаль­ной температуры охлажденных тканей при отморожени­ях или всего тела при замерзании. Это достигается путем согревания и должно выполняться в возможно более короткое время.
Только при легких,     слабо    выраженных    признаках отморожения (побледнение, похолодание, онемение пальцев, носа, ушей) можно попытаться восстановить в них кровообращение энергичным растиранием пора­женных участков чистыми перчатками, краем одежды.
При возможности, нужно согреть их дыханием или спрятать под одежду (свою или товарища).
Ни в коем случае не следует использовать распрост­раненный способ оказания первой помощи путем расти­рания пораженных участков тела снегом. При таком «лечении» пораженные ткани пострадав­шего охлаждаются еще больше, Кроме того, при расти­рании снегом возможно повреждение и загрязнение кожи и занос инфекции в образующиеся ранки.
Только быстрое и энергичное согревание замерзаю­щих людей или отдельных отмороженных участков тела, обеспечивающее скорейшее восстановление нормальной температуры, является действенной мерой первой по­мощи пострадавшим от холода.
При оказании первой помощи пострадавшим от холода нужно посту­пать следующим образом.

• Пострадавшего надо защи­тить от дальнейшего охлаждения — снять промокшую одежду и обувь, закутать потеплее и как можно быст­рее доставить в теплое помещение.

Высокая температура помещения, даже если оно жарко натоплено, не опасна, поскольку она никак не может быть выше нормальной температуры тела чело­века (36—37°).
Не следует откладывать начало согревания для про­изводства искусственного дыхания, введения сердечных средств или других лекарств.
Быстрое согревание лучше всего достигается с по­мощью теплых водяных ванн. При общем замерзании пострадавшего погружают в ванну. При отморожениях конечностей используют ручные или ножные ванны. Первоначально температура воды в ванне должна быть, не ниже плюс 22—25°. В дальнейшем, в течение 10—15 минут, температуру следует повысить до плюс 38—40°, подливая для этого горячую воду. Использование воды большей температуры недопустимо из-за опасности по­лучения ожога.
Пострадавший должен находиться в ванне от полу­часа до двух часов. Согревание прекращается после восстановления нормальной температуры тела и исчез­новения признаков поражения, т. е. когда порозовеет кожа и восстановится чувствительность отмороженных участков, а при замерзании — когда пострадавший при­дет в сознание. Желательно контролировать согревание измерением температуры тела.

• По окончании согревания надо досуха растереть ко­нечности или все тело. Затем, по возможности, обтереть пораженные участки спиртом или водкой и наложить на них сухую теплую повязку. Для этого можно исполь­зовать индивидуальный перевязочный пакет или любой подручный материал (чистое белье и др.). Важно, чтобы он был сухим и чистым.
• В   дополнение   к   согреванию,   пострадавшему  жела­тельно дать горячее сладкое питье (чай, кофе) и накор­мить  его  горячей  пищей.  Небольшое  количество алко­голя можно дать только в том случае, когда полностью
  1%     исключена возможность дальнейшего охлаждения.

     Если в случае отморожений по типу траншейной сто­пы пострадавший обращается за помощью с жалобами на развившийся отек и покраснение стоп, активное их согревание и растирание вредны и опасны.
Такие при­емы могут усилить расстройства кровообращения и вос­паление. Не следует удалять и пузыри, если они уже появились к моменту оказания первой помощи. В таких случаях, после осторожного снятия промокшей обуви (при необходимости, ее можно разрезать), следует ог­раничиться только мытьем ног, их осушением и нало­жением теплой повязки.
После оказания первой помощи отморожение ликви­дируется только при поражениях I степени.
    Все пострадавшие с более тяжелыми отморожениями должны направляться в лечебное учреждение. При перевозке необходимо принять все доступные меры для их зашиты от охлаждения в пути следования. Для этого необходи­мо производить отепление транспортных средств, укрывание и укутывание пострадавших.
ПРОФИЛАКТИКА ОТМОРОЖЕНИЙ И ЗАМЕРЗАНИЙ
Основное внимание при отморожениях и замерзании должно уделяться их предупреждению.
Первостепенную роль в этом отношении играет по­стоянная забота об исправности, надлежащей подгонке и правильном содержании обуви (поскольку от отморо­жений чаще всего страдают стопы). Зимняя обувь дол­жна позволять ношение двух пар портянок или носков и стельки (войлочной или суконной) без сдавления ноги. Однако обувь не должна быть и излишне свободной — между кончиком большого пальца и носком обуви дол­жен оставаться лишь небольшой промежуток (зазор).
Надо избегать любого сдавления ног, нарушающего кровообращение. Такое сдавление может причинить, на­пример, тугая шнуровка ботинок, чрезмерное затягива­ние тесемок кальсон, узкие голенища сапог и др.
При сухой и морозной погоде лучшей обувью явля­ются валенки, желательно с калошами или с непромо­каемыми подошвами, подшитые резиной. При несиль­ных морозах и неустойчивой погода с оттепелями пред­почтительна непромокающая, кожаная обувь (сапоги), периодически и обильно смазываемая сапожной мазью или жиром.
Необходимо постоянно заботиться о сухости обуви, стелек и портянок. При промокании или увлажнении потом портянок и носков, их следует срочно заменить сухими или же переобуться, обернув стопы сухими кон­цами портянок. Промокшую и отсыревшую обувь сле­дует при первой возможности очистить и высушить, но не на ногах и не у открытого огня, так как она от этого становится тесной и жесткой, что в дальнейшем может способствовать развитию отморожения. Кожаную обувь надо сушить при температуре не выше 30—35°, а после просушки смазывать.
    Руки должны быть защищены от холода варежками или перчатками, Наиболее удобны одно- и двупалые перчатки. При больших морозах целесообразно наде­вать варежки с клапанообразной прорезью на ладони. При надобности пальцы просовываются в прорезь, а за­тем вновь заправляются в варежки.
Одежда также должна быть хорошо пригнанной по росту, свободно облегающей тело и не только достаточ­но теплой, но и непромокаемой и ветрозащитной. Со­хранению тепла очень помогает ношение под шинелью ватника или куртки, а также мехового жилета и ватных брюк.
Для предупреждения отморожений половых ор­ганов, особенно лыжникам и мотоциклистам, целесооб­разно дополнительно защищать их теплыми матерчаты­ми треугольниками или трусами.
Головные уборы, особенно металлические каски, нужно тщательно подбирать по размерам, чтобы они не сдавливали голову. Следует всячески избегать непо­средственного соприкосновения металла с кожей.
Лицо, особенно уши и нос, нужно защищать от действия холо­да наушниками шапок или масками (меховыми, матер­чатыми или любыми импровизированными). Смазывание лица различными мазями не обеспечивает необходи­мой защиты от холода, а лишь усиливает загрязнение кожи.
Для экипажей самолетов, танков и других боевых машин целесообразны дополнительные специальные защитные меры — обертывание войлоком или сукном охлаждающихся металлических частей приборов и ору­жия, рычагов и педалей управления, дверных ручек и других предметов, с которыми могут соприкасаться люди.
Польза своевременной питательной, в особенности горячей пищи и питья (чая), очевидна и понятна. Надо принимать все меры для обеспечения регулярного го­рячего питания людей, находящихся на холоде и в сы­рости.
Однако ни в коем случае нельзя принимать на холоде или перед выходом на холод спиртных напит­ков. Алкоголь, вопреки респространенному мнению, не защищает, а наоборот, способствует отморожениям и замерзанию. Кажущееся ощущение согревания после приема спиртных напитков вызывается приливом теплой крови к охлажденной коже, что только усиливает поте­рю тепла на холоде. Активные энергичные движения при низкой темпера­туре окружающей среды (быстрая ходьба, бег, присе­дания) способствуют предупреждению и смягчению холодовых повреждений. Однако чрезмерное и длитель­ное физическое перенапряжение, особенно у нетрени­рованных людей, может усилить опасность охлаждения.
  Существенная роль в профилактике холодовых по­вреждений принадлежит систематическому физическо­му воспитанию и закаливанию организма. При этом по­вышается устойчивость к охлаждению. Полезны еже­дневные обтирания холодной водой, снегом, холодный душ, упражнения и работа на холоде, естественно, при соответствующей дозировке и контроле. Лица с пони­женной сопротивляемостью, перенесшие ранее отморо­жения, страдающие заболеваниями конечностей или другими общими заболеваниями, должны при отморо­жениях незамедлительно обращаться в медицинский пункт части для оказания им соответствующей помощи.
  При повышенной потливости ног следует регулярно мыть их перед сном, а п осле мытья смазывать стопы 5% раствором формалина или припудривать тальком с добавкой борной кислоты.
   При перевозке людей в открытых неутепленных ма­шинах им надо садиться спиной по направлению движе­ния и укрываться полотнищами палаток, брезентами, Пол в кузове следует устелить сеном, соломой или ветками.
    Целесообразно обертывать обувь подручными утепляющими средствами.
    Для защиты ушей — опу­скать наушники шапок.
    Лицо, как правило, защищается поднятым воротником, матерчатыми масками, и, время от времени, согревается руками.
    Для улучшения крово­обращения в конечностях нужно периодически шеве­лить ими, особенно пальцами рук и стопами ног, а во время остановок — сходить с машин и делать разминку (пробежку).
При размещении личного состава в полевых услови­ях следует, по возможности, выбирать укрытые, сухие и защищенные от ветра места: скаты, овраги, низины, для защиты от ветра можно устраивать снеговые барье­ры (валы), сооружать шалаши, навесы, палатки. Эти укрытия должны располагаться с наветренной стороны. Нужно обеспечить не только их всяческое утепление, но и осушение отведением воды, устройством настилов из ветвей, хвороста, мха, досок и других имеющихся под рукой материалов. Надо всячески избегать сколько-ни­будь длительного контакта без простейшего настила с холодным грунтом, особенно при пребывании в снегу, грязи или воде, при неподвижном и неудобном поло­жении.
При малейшей возможности нужно хотя бы раз в сутки, ненадолго, но снять обувь, осушить, помыть и растереть ноги, просушить обувь и одежду.
В условиях большого холода следует принимать не­обходимые меры к учащенной смене и обогреванию часовых, караулов, боевых постов и секретов и обеспе­чивать их дополнительными средствами утепления (полушубками, тулупами).
Каждый военнослужащий должен твердо знать и уметь правильно применять приемы предупреждения отморожений и замерзания и помнить, что их легче предупредить, чем лечить.
Если же в силу неблагопри­ятных условий все же возникло то или иное поврежде­ние от холода, надо уметь возможно раньше распознать его и оказать необходимую и правильную первую по­мощь пострадавшему.
Опыт показывает, что основны­ми, наиболее частыми ошибками при оказании первой помощи пострадавшим от холода являются:

• незнание первых признаков наступающего отморожения (замерзания);

• растирания отмороженных конечностей снегом, оставление их на холоде;
• проведение им искусственного дыхания на холоде, дача различных лекарств до и вместо немедленного активного их согревания вплоть до восстановления нормальной темпиратуры.