Прочие СССР 1917-1992

 

Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения РСФСР

Н.Н.ВАГАНОВ

18 июля 1989 года

 

Согласовано

Заместитель Начальника

Главного управления

научных учреждений

Л.С.ЛУКЪЯНЧИКОВА

18 июля 1989 года

 

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПИСТОРХОЗА У ДЕТЕЙ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Одним из наиболее распространенных в СССР гельминтозов, имеющих важное социальное и экономическое значение, является описторхоз. Актуальность проблемы описторхоза определила его включение во Всесоюзные программы "Здоровье человека в Сибири" и "С-16" в качестве одного из ведущих направлений научно-практических исследований XII пятилетки.

Описторхоз в пределах СССР вызывается трематодой Opisthorchis felineus, относится к природно-очаговым заболеваниям и характеризуется образованием эндемичных (синантропных) очагов. Инвазия описторхисами оказывает существенное влияние на здоровье детского населения. Описторхоз у детей мало изучен и недостаточно известен врачам, в связи с чем нередко допускаются диагностические и лечебные ошибки.

За последние годы достигнут определенный прогресс в диагностике, клинике и лечении описторхоза у детей благодаря внедрению новых методов исследования и лечения.

До начала освоения нефте- и газодобывающих месторождений и развития промышленности в Западной Сибири описторхоз считали гельминтозом с первично хроническим течением. В 60-х годах начато интенсивное изучение клиники и течения острой стадии болезни, в частности у детей. Клинические проявления острой стадии описторхоза отличаются полиморфизмом симптомов, вариабельностью их сочетаний, что и определяет трудности ее диагностики.

Описторхоз у детей в ранней стадии болезни протекает с явлениями острого аллергического заболевания; начинается с недомогания, слабости, головной боли, болей в животе. На 14 - 26 день после инвазии может появляться лихорадка неправильного типа с повышением температуры до 38 - 39°. Лихорадочный период длится от 8 дней до 1,5 месяца. У большей части детей отмечается увеличение размеров печени. Помимо высокой температуры, головных болей могут возникать боли в мышцах, суставах, полиморфные высыпания на коже, гепатолиенальный синдром, иногда желтуха. Острая стадия может протекать с поражением легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими инфильтратами в легких. Инвазия описторхисами может играть определенную роль в развитии бронхиальной астмы у инвазированных.

По тяжести течения острой стадии описторхоза выделяют стертую, средней тяжести и тяжелую формы.

У детей с аллергическими заболеваниями в анамнезе (крапивница, аллергический дерматит, вазомоторный ринит и др.), с очаговой инфекцией (хронический ринит, синусит) инкубационный период описторхоза составляет от 10 до 33 суток и может сокращаться от 8 до 15 суток.

В периферической крови находят умеренный лейкоцитоз и эозинофилию. В моче отклонений не наблюдается. Билирубин крови, показатели сулемовой и тимоловой проб обычно в пределах нормы.

При беседе с детьми, их родителями можно выявить, что дети за 2 - 3 недели до заболевания употребляли в пищу малосоленую, вяленую, слабокопченую рыбу, приготовленную в домашних условиях. В дальнейшем на 3 - 4 неделе болезни (через 6 месяцев после инвазии) в дуоденальном содержимом и в кале находят яйца описторхисов.

У детей, больных хроническим описторхозом, выделены три основных клинических синдрома: болевой, диспепсический, астено-вегетативный. Ведущими в клинической картине заболевания являются диспепсические явления: снижение аппетита, выраженная "разборчивость" в еде, тошнота, рвота, реже изжога и саливация. Иногда наблюдаются неустойчивый стул, запоры. Болевой синдром отмечен у 60% детей; боли локализуются в правом подреберье или эпигастральной области, чаще они кратковременные, реже - постоянные, давящие или ноющие. Обычно боли появляются после физической нагрузки, при быстрой ходьбе, реже - после приема пищи. Наряду с описанными жалобами у больных выявляют симптомы астенизации: слабость, быстрая утомляемость, головные боли, повышенная раздражительность, плаксивость. Реже дети предъявляют жалобы на колющие боли в области сердца, субфебрилитет, артралгии (коленные, голеностопные, локтевые или лучезапястные суставы).

При объективном обследовании наблюдается бледность кожных покровов и видимых слизистых; 30% детей отстает в физическом развитии. У 70% больных описторхозом детей печень выступает на 2 - 3 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. У 84% больных выявляются рефлекторные симптомы холецистита (Маккензи, Алиев), а также ирритативные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, свидетельствующие об активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

Описторхоз у детей сопровождается нарушением секреторной деятельности органов пищеварительной системы: у 20% установлено гипоацидное состояние, у 1,2% - гиперацидное и у 78,8% больных кислотность желудочного сока остается нормальной.

При описторхозе закономерно поражается поджелудочная железа. У 32% установлены снижение уровня внешней секреции и повышение бикарбонатной щелочности. Наблюдается неполноценность инсулярного аппарата поджелудочной железы, что характеризуется повышением сахара в крови после второй нагрузки и замедлением фазы снижения гликемических кривых.

Изменения органов дыхания наблюдаются крайне редко. Как правило, границы сердца в пределах возрастной нормы. Отмечаются приглушенность тонов сердца и систолический шум у верхушки, брадикардия. Реже у детей выявляются умеренная гипертрофия левого желудочка и расширение левой границы сердца.

    Наиболее  постоянны изменения состава крови - умеренная анемия

(90  -  100  г/л),  повышение  уровня  эозинофилов  до  15 -  18%,

увеличение СОЭ  до  20  - 22 мм/ч.   Биохимические  сдвиги   крови

характеризуются диспротеинемией, в частности повышением содержания

L -глобулинов  до  16%,  повышением  тимоловой  пробы  до  9  ед.,

 2

снижением сулемовой пробы до 44%,  повышением активности  щелочной

фосфатазы до 5 ммоль/л.

При многофракционном хроматическом дуоденальном зондировании (МФХДЗ) выявляются различные варианты двигательных расстройств желчевыделительной системы. У 65% больных наблюдаются гипокинез с гипотонией желчного пузыря и гипокинез без нарушения тонуса сфинктеров. Количество пузырной желчи и время сокращения желчного пузыря увеличиваются в среднем до 50 мл и 23 мин. соответственно. У 35% больных определяется нарушение сфинктерного аппарата по гипертоническому типу. При этом время закрытия сфинктеров Одди и Люткенса увеличивается в среднем до 18 мин. и 10 мин. соответственно, а количество пузырной желчи снижается в среднем до 12 мл.

При пероральной холецистографии выявляются нарушения двигательной функции желчного пузыря - гипотония с миогенной дилятацией.

При микроскопии пузырной и печеночной желчи обнаруживают яйца описторхисов от единичных до 50 и более в поле зрения, кристаллы холестерина, соли желчных кислот.

Выявляются значительные патологические изменения биохимической структуры желчи, что выражается понижением содержания билирубина до 15 ммоль/л, желчных кислот до 27,18 г/л, повышением концентрации холестерина до 0,8 ммоль/л в пузырной и печеночной желчи. Показатели ДФА-реакции и содержание аминных групп в пузырной и печеночной желчи повышаются до 0,923 ед. опт. плотн. и до 1,452 ед. опт. плотн. соответственно в зависимости от степени активности воспалительного процесса в желчевыделительной системе.

    Описторхоз  у  детей  в  эндемичном очаге  в разные возрастные

периоды протекает с определенными различиями. Так, в возрасте от 1

года до 3  лет  чаще  отмечаются   жалобы  на   снижение аппетита,

отставание в физическом развитии ребенка. При осмотре кожа  сухая,

питание снижено (дефицит массы тела достигает   20%).   Выявляются

функциональный  систолический шум у верхушки сердца, наклонность к

брадикардии, увеличение размеров печени на 2 - 3 см с  уплотнением

и   болезненностью   органа.   Наблюдаются  тенденция  к  снижению

содержания  гемоглобина  до  90  -  100  г/л,  эозинофилия до 15%,

увеличение СОЭ до 20 мм/ч, диспротеинемия с увеличением содержания

L -глобулинов до 12,5 - 16,46%. При МФХДЗ выявляются дискинезии по

 2

гипертоническому типу, увеличение времени закрытия сфинктеров Одди

(более 9 мин.)  и  Люткенса  (более 6 мин.).  В желчи обнаруживают

яйца описторхисов, слизь,  снижение  содержания билирубина до 0,12

ммоль/л, повышение содержания холестерина до 0,6  ммоль/л; уровень

желчных кислот, ДФА-реакция, содержание аминных групп  в  желчи  в

пределах   норм.    При   пероральной   холецистографии   выявляют

замедленное опорожнение желчного пузыря. Клиническая  симптоматика

описторхоза у детей в возрасте 1 - 3 лет свидетельствует о наличии

ранней (подострой) стадии болезни, обычно принимает  среднетяжелое

течение, преобладают дискинезии желчного пузыря и  сфинктеров   по

гипертоническому типу.

    В   возрасте   4  -  7  лет  клинические  симптомы  нарастают:

появляются  боли  в  области  живота без определенной локализации,

снижение  аппетита,  диспепсические  расстройства  (тошнота,  реже

рвота). Наблюдается бледность кожных покровов, тургор кожи снижен,

питание  понижено  (дефицит  массы  тела  до  22%),  отставание  в

физическом   развитии.   Тоны   сердца   приглушены,   преобладает

брадикардия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 - 3,5

см,   обычно   умеренно   болезненна   и   уплотнена.   Выявляются

положительные    рефлекторные    симптомы   Маккензи,   Алиева   и

ирритативные  симптомы  Кера, Мерфи, Ортнера, свидетельствующие об

активности  холецистита,  у части больных - субфебрилитет. В крови

анемия  до  90 - 100 г/л, эозинофилия до 18%, увеличение СОЭ до 25

мм/ч.  При  биохимическом  исследовании крови отмечаются повышение

уровня  L -глобулинов до 16,9%, повышение содержания билирубина до

         2

22,5  мкмоль/л.  Характерны  нарушения желчевыделения - гипертонус

сфинктеров   билиарной   системы,   реже   встречается  гипотонус.

Исследование   желчи  показывает  умеренное  повышение  содержания

холестерина  до  0,15 ммоль/л и понижение уровня билирубина до 0,7

ммоль/л  как  в  пузырной,  так  и  в печеночной желчи. Содержание

желчных  кислот,  аминных  групп и ДФА-реакции остаются в пределах

нормы.   При   пероральной  холецистографии  выявляют  замедленное

опорожнение  желчного пузыря. Клинические проявления описторхоза в

этой  возрастной  группе  свидетельствуют  об определенной остроте

процесса    и   сенсибилизации   организма   ребенка.   Характерно

средне-тяжелое   течение   болезни   с   преобладанием  дискинезии

билиарной системы по гипертоническому типу.

    В возрасте  8 - 12  лет  ведущими  симптомами  являются боли в

животе  с  локализацией  в  правом  подреберье   и  эпигастральной

области, реже в левом подреберье, чаще приступообразные, возникают

после  физической  нагрузки  и  после   приема   пищи.  Постоянные

диспепсические расстройства -  плохой  аппетит,  тошнота,  изжога,

расстройства стула, непереносимость  жирной  пищи.  Нередко  детей

беспокоят  головные   боли,  головокружения,   отмечаются  быстрая

утомляемость,    плаксивость.    При    объективном   обследовании

наблюдается  бледность   кожных   покровов  и  видимых   слизистых

оболочек.  Более  половины  обследуемых   отстают   в   физическом

развитии.   Нередко   выявляются   приглушенность   тонов  сердца,

систолический   шум   у  верхушки,  реже  брадикардия.  Отмечаются

увеличение размеров  печени  (на  2 - 3 см  из-под  края  реберной

дуги), положительные  рефлекторные  симптомы  Маккензи,  Алиева  и

ирративные  симптомы   Кера,   Ортнера,   Мерфи,   указывающие  на

активность   течения   хронического  холецистита.   В   гемограмме

выявляются  анемия  110 - 111 г/л, эозинофилия до 25%, тенденция к

нейтро-, иногда   к  моноцитопении,  увеличение  СОЭ  до  35 мм/ч.

Содержание  альбуминов   сыворотки   крови  снижено   до   54,71%,

повышено - L -глобулинов   до   18,2%,  содержание  холестерина  и

            2

билирубина повышено  до  8,9 ммоль и 23,4 мкмоль/л соответственно;

понижена сулемовая проба до 72%, тимоловая повышается до 6 ед.

При МФХДЗ выявляются увеличение объема желчного пузыря и удлинение времени его опорожнения до 49,5 мл и 25 мин. соответственно. При холецистографии выявляется нарушение сократительной способности желчного пузыря с замедлением его опорожнения. При этом микроскопически обнаруживают яйца описторхисов, кристаллы холестерина, большое количество слизи. При биохимическом исследовании желчи отмечаются повышение концентрации холестерина до 0,89 ммоль/л, содержание билирубина до 0,16 ммоль/л в пузырной желчи и повышение концентрации холестерина до 0,05 ммоль/л, содержание билирубина до 3,02 ммоль/л в печеночной желчи. Кроме того, повышается содержание аминных групп и показателей ДФА-реакции в пузырной желчи до 1,256 ед. опт. плотн. и 0,742 ед. опт. плотн. соответственно и повышение этих показателей в печеночной желчи до 0,467 ед. опт. плотн. и 0,312 ед. опт. плотн. соответственно. Таким образом, хронический описторхоз у детей в возрасте 8 - 12 лет характеризуется более высокой степенью признаков поражения билиарной системы дискинезией по гипертоническому типу и сохранением сенсибилизации организма, преобладает средне-тяжелое течение.

В возрасте 13 - 15 лет чаще преобладают диспепсические расстройства - снижение аппетита, иногда рвота. Боли в правом подреберье возникают обычно при физической нагрузке или после приема пищи. Выражен астено-вегетативный синдром. Физическое развитие страдает меньше. При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов. Со стороны органов дыхания изменений не отмечается. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Систолический шум у верхушки выявляется у половины обследуемых больных. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 - 3 см по срединно-ключичной линии у 1/2 больных. Выявляются рефлекторные симптомы Маккензи и Алиева и ирритативные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, указывающие на наличие холецистита. При МФХДЗ выявляют дискинезию по гипотоническому типу. Пероральная холецистография показывает замедленное опорожнение желчного пузыря. В желчи находят яйца описторхисов, кристаллы холестерина, билирубина. При биохимическом исследовании желчи количество билирубина понижено до 0,14 ммоль/л в пузырной и до 0,13 ммоль/л в печеночной желчи, а содержание холестерина повышено до 4,1 ммоль/л как в пузырной, так и до 3,01 ммоль/л в печеночной желчи. Концентрация желчных кислот снижена до 28,39 г/л в пузырной и до 3,18 г/л в печеночной желчи. ДФА-реакция и содержание аминных групп повышено в пузырной и печеночной желчи (до 0,742 ед. опт. плотн. и 0,168 ед. опт. плотн., до 0,421 ед. опт. плотн. и 0,482 ед. опт. плотн. соответственно). Таким образом, у детей в возрасте 13 - 15 лет описторхоз имеет хроническое течение. Отмечаются со стороны билиарной системы гипокинез с гипотонией желчного пузыря, нарушение биохимического состава желчи, указывающие на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре.

 

Дифференциальный диагноз

 

Острую (раннюю) стадию описторхоза у детей необходимо дифференцировать с остролихорадочными инфекционными заболеваниями: грипп, вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез.

Симптоматика острой стадии описторхоза характеризуется значительным полиморфизмом. Так, для гриппа не характерна умеренная эозинофилия в периферической крови. Для вирусного гепатита не свойственна выраженная и длительная лихорадка, при острой стадии описторхоза интоксикация сохраняется более длительно, преобладает эозинофилия, активность альдолазы не изменяется, активность АСТ остается в норме, активность АЛТ у 50% больных существенно повышается. При кишечных инфекциях (дизентерии, сальмонеллезе) преобладают болевой синдром, диспепсические расстройства, тенезмы, частый и жидкий стул с примесью слизи, крови, что не наблюдается при описторхозе.

При диагностике острой (ранней) стадии описторхоза у детей необходимо учитывать эпидемиологический анамнез больного, где удается выявить пребывание в местности, эндемичной по описторхозу, и употребление в пищу термически не обработанной рыбы семейства карповых. Необходимо помнить, что заражение может произойти вне очага через привезенную рыбу. Для клиники характерны острое начало болезни, высокая температура, кожные аллергические высыпания, боли в правом подреберье, увеличение размеров печени. В периферической крови выражен лейкоцитоз, гиперэозинофилия, увеличение СОЭ. Окончательный диагноз острого описторхоза ставится при нахождении яиц описторхисов в кале или желчи к концу 3 - 4 недели болезни.

Для хронического описторхоза у детей характерна полисимптомность. В клинике описторхозных поражений желчевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта каких-либо определенных симптомов не существует, без паразитологического исследования установить описторхозную природу патологического процесса невозможно.

У детей, страдающих описторхозом, при диагностике хронического холецистита следует пользоваться рабочей классификацией физикальных симптомов холецистита. В этой классификации выделены три основные группы клинических симптомов: первая обусловлена висцеро-кутанным сегментарным рефлексом билиарного тракта (симптом Маккензи) и кутанно-висцеральным рефлексом (симптом Алиева), которые отражают стадию обострения холецистита. Вторая группа симптомов, выявляемых в области правой половины тела вне сегментов иннервации билиарной системы, указывает на тяжесть процесса (симптом Мюсси - Георгиевского) и др. Третья группа ирритативных симптомов, включающая симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и др., выявляется не только в стадии обострения.

Обострение хронического холецистита при описторхозе у детей диагностируется на основании нарастания болей в области правого подреберья и диспепсических явлений, наличия выраженных сегментарных "болевых точек" (Маккензи) и положительного симптома Алиева, ирритативных симптомов Кера, Мерфи, Ортнера. Из данных инструментальных, лабораторных исследований и изменений показателей анализа крови учитывают наличие гипертонического и гипотонического типов дискинезий, изменений биохимического состава пузырной желчи, в частности ДФА-реакции и снижения содержания желчных кислот, свидетельствующих об обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

Анализ клинических и лабораторных данных проводят с учетом стадии болезни - острая (ранняя), подострая, хроническая, - ее течения (легкое, средней тяжести, тяжелое) и фазы (обострение, затихающее обострение, ремиссия), а также характера моторно-тонических нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей (гиперкинез, гипокинез, гипотония, гипертонус сфинктеров Одди или Люткенса, гипертонус сфинктеров). Эти данные являются основой классификации описторхоза у детей (табл.). Формулировка диагноза по данной классификации:

1. Острая стадия описторхоза средней тяжести. Гипертонус сфинктера Одди.

2. Хронический описторхоз средней тяжести в фазе обострения. Хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу (гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса).

 

Таблица

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИСТОРХОЗА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

┌───────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐

│  Стадия   │  Моторно-тонические нарушения   │Течение болезни│  Фаза болезни  │

│  болезни  │   желчевыделительной системы    │               │                │

├───────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│Острая,    │Двигательные нарушения           │               │                │

│подострая  │сфинктерного аппарата:           │               │                │

│(ранняя)   │а) гипертонус сфинктера Одди     │Легкое         │Обострение      │

│           │б) гипертонус сфинктера Люткенса │               │                │

│           │в) гипертонус обоих сфинктеров   │Средней тяжести│Затихающее      │

│           │                                 │               │обострение      │

│           │Нарушение кинетики желчного      │               │                │

│           │пузыря:                          │               │                │

│           │а) гиперкинез                    │               │                │

│           │б) гипокинез                     │ Тяжелое       │                │

│           │в) гипотония                     │               │                │

│Хроническая│                                 │               │Ремиссия        │

│(поздняя)  │                                 │               │                │

└───────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┘

 

Примечание: активность воспалительного процесса желчевыделительной системы дополнительно оценивается на основании биохимического исследования пузырной и печеночной желчи.

 

Лечение описторхоза

 

Клинически выраженная ранняя стадия описторхоза протекает с общей аллергической реакцией, иногда с органными поражениями и требует проведения комплекса патогенетической терапии. Специфическое лечение описторхоза в ранней стадии болезни хлоксилом эффективно только через 1,5 - 2 мес. после заражения, когда гельминты достигают половой зрелости. При выраженной клинической картине лечение следует начинать патогенетическими средствами с использованием желчегонных средств, витаминов, физиотерапевтических процедур. Хлоксил назначают в общей дозе 300 мг на 1 кг массы тела, цикл лечения - 3 дня, по 100 мг на 1 кг массы тела в сутки в три приема после еды. Лечение хлоксилом следует сочетать с десенсибилизирующими средствами (димедрол в возрасте 2 - 3 лет - 0,01 х 2 раза в день, 4 - 5 лет - 0,01 х 3 раза, 6 - 7 лет - 0,02 х 2 раза, 8 - 9 лет - 0,025 х 2 раза, 10 - 14 лет - 0,03 х 2 раза; тавегил 1/4 - 1/2 таблетки 2 - 3 раза в день в зависимости от возраста; пипольфен, супрастин, диазалин - дозы такие же, как димедрола; перитол до 3 лет - 1 мг, 3 - 5 лет - 2 мг, 5 - 7 лет - 4 мг и старше 7 - 8 лет - 6 мг, суточную дозу можно делить в 2 приема). Все антигистаминные препараты назначают курсами по 5 - 10 дней. При особо тяжелом течении острой стадии болезни с явлениями гепатита, пневмонией, миокардитом назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон из расчета 1 - 2 мг на 1 кг массы тела), курс лечения 3 - 5 дней с быстрым снижением (в течение одной недели).

Специфическое лечение описторхоза в хроническую стадию болезни нужно проводить также хлоксилом в курсовой дозе 300 мг на 1 кг массы тела в течение 2, 3, 5 или 10 дней. Практически наиболее удобной, достаточно эффективной и хорошо переносимой является 3-дневная схема лечения хлоксилом. Эффективность лечения по данной схеме составляет 76%, из них полный паразитологический эффект после одного курса лечения отмечен у 37% детей, снижение интенсивности инвазии у 39%. Паразитоцидная эффективность хлоксила различна в разных возрастных группах, в возрасте 1 - 3 лет эффективность хлоксила составляет 100%, а в возрасте 13 - 15 лет лишь 31%.

При лечении хлоксилом у 13% детей, больных описторхозом, отмечены явления интоксикации, головокружение, тошнота, рвота, боли в области правого подреберья, у 9% - болезненность печени. Лечение хлоксилом у детей проводят в условиях стационара или дневного стационара. Паразитоцидный эффект оценивают через 6 и 12 месяцев после курса лечения. При отсутствии паразитологического эффекта лечение повторяют через 6 - 12 мес. после первого курса. Необходимо проводить санитарно-просветительную работу, однако следует учитывать в эндемичном очаге возможность реинвазии.

В настоящее время препаратом выбора для лечения описторхоза у детей является празиквантель (бильтрицид), назначают из расчета 40 - 60 мг на кг массы тела, курс лечения 1 день, дозу делят на 2 - 3 приема, принимать во время еды. Лечение празиквантелем проводят в условиях дневного стационара. Препарат хорошо переносится детьми. Эффективность составляет 82%. При отсутствии эффекта повторный курс празиквантеля повторяют через 6 - 12 мес. в той же дозе.

При лечении в условиях стационара назначается диета N 5 по Певзнеру. К специфической терапии в зависимости от типа дискинезий дополнительно рекомендуется прием пищи 4 раза с ежедневным употреблением творога, мяса, а также овсяной и гречневой крупы, по возможности, овощные салаты с растительным маслом, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Пища должна быть химически щадящей (исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры, копченые и консервированные продукты, шоколад, мороженое, малосольная, вяленая рыба). При назначении диеты необходимо учитывать тип дискинезии. Так, при гипотоническом и гипокинетическом типах дискинезий дополнительно включают в рацион продукты, обладающие холекинетическим действием: растительное и сливочное масло, молоко, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2 - 3 раза в неделю), свежие фрукты; овощи - капусту, свеклу, морковь, огурцы.

При гипертонусе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, выраженном болевом синдроме на фоне специфической терапии необходимо назначать миотропные спазмолитики, обладающие расслабляющим действием на тонус желчевыводящих путей, это следующие препараты: но-шпа внутрь детям до 5 лет по 1/2 таблетки 2 - 3 раза в день, от 6 до 10 лет - 1/2 - 3/4 таблетки 3 раза в день, от 11 до 15 лет по 1 таблетке 3 раза после еды или 2% раствор но-шпы - 1 - 2 мл в/м, курс 2 недели. Галидор - до 7 лет по 1/2 таблетки в день, от 7 до 15 лет по 1 таблетке 2 раза в день, курс лечения 14 дней; атропина сульфат 0,1% - 4 - 10 капель 2 раза в день внутрь или 0,3 - 0,5 мл п/к или в/м, курс лечения 10 дней; 0,2% платифиллина гидротартрата по 0,1 - 0,5 мл п/к, длительность лечения 10 - 14 дней. Затем назначают лекарственные вещества, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики). Так, истинные холеретики - аллохол по 1/2 таблетки 3 раза в день после еды, холензим по 1/2 драже 3 раза в день после еды; хологон детям в возрасте от 2 до 5 лет по 0,05 - 0,1 3 раза в день, от 6 до 15 лет - по 0,2 - 0,25 3 раза в день после еды, курс лечения 14 дней. Холекинетики химического синтеза - никодин 0,25 - 0,5 3 раза в день до едыоксафенамид по 0,25 - 0,5 3 раза в день перед едой.

При гипертоническом типе дискинезий необходимо назначать седативную терапию: натрия бромид (внутрь) 3 - 4 года - по 0,2; 5 - 6 лет, 7 - 9 лет - по 0,3; 10 - 14 лет - по 0,5 3 - 4 раза в день, или микстура Павлова до 7 лет - 1 чайная ложка, 7 - 12 лет - 1 десертная ложка, 12 - 14 лет - 1 столовая ложка 3 раза в день, или валерьяна - настой (2 г корня на 100 мл воды) детям до 7 лет - 1 чайная ложка 3 раза в день или настойка - из расчета 1 капля на год жизни 3 раза в день. Длительность лечения 3 - 4 недели, при необходимости курс продолжают до 6 - 8 недель. Назначают растительные желчегонные препараты: отвар бессмертника 6 - 12 г на 200 мл воды, по 1/2 - 1/3 стакана за 30 мин. до еды. Препарат фламин (из цветков бессмертника) - по 1/2 - 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Отвар кукурузных рылец (10 г растения на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 4 раза в день за 30 мин. до еды. Настой из шиповника (2 столовых ложки толченых плодов на 2,5 стакана воды) по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды. Препарат из плодов шиповника (холосас) по 1/4 - 1/2 чайной ложки 3 раза в день. Настой из пижмы (30 г на 200 мл воды) по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Желчегонные сборы (трава чистотела, цветы ромашки, листья трилистника (равные части)) по 1 столовой ложке на 200 мл воды, применять по 1/3 - 1/2 стакана утром и вечером; кукурузные рыльца, цветы бессмертника (равные части) - 1 столовая ложка сбора на 200 мл воды, принимать по 1 - 3 столовой ложке каждые 3 часа. Желчегонный чай: цветов бессмертника 4 части, листья трилистника, листья мяты 2 части, плоды кориандра 2 части - 1 столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, поставить на 20 мин., процедить и принимать по 1/3 - 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды. При склонности к запорам в сборы следует добавить корень аира, александрийский лист, кору крушины; при склонности к поносам - кору дуба, траву зверобоя, плоды черники. Целесообразно проводить смену желчегонных средств каждые 2 недели.

Средствами, увеличивающими секрецию желчи за счет водного компонента, являются минеральные воды. Рекомендуются маломинерализованные минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 14, Нафтуся, Миргородская, вода Моршинского источника N 6. Минеральную воду необходимо пить в теплом виде, назначается из расчета 3 мл на 1 кг массы тела на прием или по упрощенному методу: количество лет + 0. Минеральная вода назначается за 45 мин. до еды в теплом виде, если не определена кислотность. Курс лечения 1 месяц.

Рекомендуются физиопроцедуры - парафиновые и озокеритовые аппликации, диатермия и индуктотермия, электрофорез с папаверином, платифиллином, дибазолом; курс лечения 10 - 12 процедур.

При гипотонических и гипокинетических типах дискинезий рекомендуются холекинетические в сочетании с холеретическими препараты. Холекинетическим действием обладают: сульфат магния внутрь в виде 25% раствора в зависимости от возраста по 1 чайной, десертной и столовой ложке 3 раза в день до еды. Сорбит, ксилит, маннит - в виде 10 - 25% растворов по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Холекинетики назначают для проведения слепых зондирований по Демьянову (тюбажей). Для этого 5 - 10 г (0,2 - 0,4 г/кг массы) сульфата магния развести в 100 мл воды. Минеральные воды для тюбажей используют при t° 40 - 45° в дозе 5 мл на 1 кг массы тела, к ним добавляют ксилит или сорбит от 1 до 4 чайных ложек. Детям дошкольного возраста и больным, предрасположенным к поносам и страдающим запорами, - 4 - 5 чайных ложек. Смесь минеральной воды с ксилитом или сорбитом ребенок пьет утром натощак в постели, на область печени помещают теплую грелку, ребенок должен так лежать 1 - 1,5 часа. Тюбажи можно проводить больному ребенку длительное время (каждое воскресенье в течение года), причем характер тюбажей следует менять через 1 - 2 месяца, применяя вместо воды овощные соки (томатный, капустный) и растительное масло (1 - 3 чайные ложки в зависимости от возраста), фруктовые соки (яблочный, виноградный), сок черной редьки с медом, яичные желтки. Кроме того, назначают тонизирующие средства: экстракт алоэ - до 5 лет - 0,2 - 0,3после 5 лет - 0,5; курс лечения 20 инъекций. Настойка женьшеня - по 1 капле на год жизни 2 - 3 раза в день. Назначают те же холеретики. Минеральная вода с высокой минерализацией (Ессентуки N 17, Арзни). Физиопроцедуры - электрофорез с сульфатом магния, гальванизация желчного пузыря, токи Бернара, фарадизация правого диафрагмального нерва, курс - 12 процедур. Необходимо назначение витаминов A, C, E, группы B. Для улучшения всасывания в тонком кишечнике показаны ферментные препараты - панкреатин, фестал, абомин.

При дисбактериозе назначают биопрепараты в зависимости от характера дисбактериоза.

На санаторно-курортное лечение можно направлять не ранее чем через 3 месяца после обострения процесса. Курорты Трускавец, Железноводск "Салют", Ессентуки, Старая Русса, Друскининкай. В местные санатории больные могут переводиться непосредственно из стационара.

 

Диспансерное наблюдение

 

Дети, больные описторхозом, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет. Наблюдение проводят по форме 30. Включает в себя гельминтологическое исследование (метод Като - Кац) два раза в год, осмотр (ежеквартально на протяжении первого года, в дальнейшем 2 раза в год), проведение дуоденального зондирования, биохимического исследования желчи, копрограммы 1 - 2 раза в год. Реабилитационную терапию следует проводить с учетом моторно-тонической функции желчевыделительной системы на первом году ежеквартально, в последующем два раза в течение года. Больные должны быть осмотрены стоматологом, отоларингологом не менее 2-х раз в год. Снятие с учета детей проводится при полном паразитологическом эффекте при исследовании фекалий и дуоденального содержимого и нормализации двигательной функции желчевыделительной системы.

 

Диагностика описторхоза

 

Определение инвазии описторхисами в фекалиях проводится с помощью метода нативного мазка, толстого мазка с целлофаном по Като.

Метод нативного мазка прост, но не точен, т.к. просматривается малое количество материала. Наиболее информативным и в то же время нетрудоемким является метод толстого мазка с целлофановым покровным стеклом (Като - Кац, 1970).

Методика. На предметное стекло равномерно распределяются фекалии в количестве 100 мг без добавления воды или какой-либо другой жидкости и покрываются специально обработанной полоской целлофана. Целлофановые полоски размером 8,2 кв. см обрабатываются путем погружения их в раствор следующего состава: 100 мл чистого глицерина, 100 мл воды и 1 мл 3% водного раствора малахита. Препарат подсушивается и проводится его микроскопирование.

Преимущество данного метода в том, что он несложен, гигиеничен, дает возможность исследовать фекалии при помощи простого мазка в одном препарате в объеме, в 20 раз превышающем объем фекалий.

Интенсивность инвазии определяется количественным методом Като - Кац.

Методика. На предметное стекло накладывают пластинку из нержавеющей стали размером 40 х 30 мм, толщиной 1,37 мм с отверстием в центре диаметром 6 мм. 20 мг фекалий помещают на отверстие пластинки, прокатывают резиновым валиком и полученную таким способом стандартную навеску продавливают на предметное стекло. Затем препарат обрабатывают по стандартной методике Като - Кац и ведут пересчет числа яиц на 1 г фекалий по формуле: X = 36,4 x У, где У - число яиц в одном препарате.

Для определения функционального состояния желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы проводится метод многофракционного хроматического дуоденального зондирования (МФХДЗ) в сочетании с пероральной холецистографией. Метод высокоинформативен, позволяет оценить не только кинетическую способность желчного пузыря, но и его тонус, а также тонус сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицции.

Методика. Накануне дня исследования в 18 часов ребенок получает 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром следующего дня (в 8 часов) проводится МФХДЗ и собирается желчь через каждые 5 мин. В качестве стимулятора желчеотделения применяются 40 мл 30% раствора ксилита (первый раздражитель) и 20 мл 33% раствора магния сульфата (второй раздражитель). Второй раздражитель вводится после прекращения выделения пузырной желчи на первый раздражитель. Принимают за отклонение от нормы увеличение времени закрытия сфинктера Одди < 7 мин. (гипертонус сфинктера Одди), сфинктера Люткенса < 3 мин. (гипертонус сфинктера Люткенса). Гиперкинез диагностируется на основании укорочения времени опорожнения желчного пузыря (> 6 мин.), при этом должно выделяться пузырной желчи не менее 20 мл. О гиперкинезе желчного пузыря свидетельствует увеличение времени его опорожнения (< 10 мин.). На гипотонию желчного пузыря указывает увеличение общего количества пузырной желчи (< 39 мл). Данные МФХДЗ оцениваются на основании рабочей классификации дискинезий, согласно которой дискинетические нарушения в билиарной системе разделены на 3 группы. Первая - нарушения сократительной функции желчного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря; б) гипокинез желчного пузыря без нарушения тонуса желчного пузыря (нормотония), с нарушением тонуса желчного пузыря (гипотония). Вторая - нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря и желчных протоков: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров. Третья - комбинированные моторно-тонические нарушения.

Методика. При сочетании МФХДЗ с холецистографией больному ребенку за день до исследования в 16 часов дополнительно назначают очистительную клизму, а после ужина (в 19 часов) дают йопагност внутрь. Это контрастное вещество, производное 2-этил-3-(амино-2,4,6-трийодфенил)-пропионовой кислоты. Назначают из расчета 0,04 - 0,05 г на 1 кг массы тела больного ребенка. Исследование проводится через 12 - 14 часов после приема йопагноста в горизонтальном положении на животе. Для изучения двигательной функции желчевыделительной системы больному дают желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка) и делают рентгеновские снимки через 1,5 часа после завтрака - у детей до 5-летнего возраста и через час - у детей старше 5 лет; к этому времени наибольший поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое.

Состояние моторной функции желчного пузыря можно оценивать по показателю его двигательной функции - ПДФ. Этот показатель является частным от деления отношения размеров поперечника и длинника желчного пузыря через 1 час после приема желчегонного завтрака на отношение размеров поперечника и длинника желчного пузыря до приема желчного завтрака. Формула для вычисления ПДФ:

 

                         d  x l

                          2    1

                   ПДФ = -------,

                         l  x d

                          2    1

 

    где:

    d  - наибольший поперечник до приема желчегонного завтрака;

     1

    d  -  поперечник  желчного  пузыря  после  приема желчегонного

     2

завтрака;

    l  - наибольший длинник желчного пузыря до приема желчегонного

     1

завтрака;

    l  -  длинник  желчного  пузыря  после   приема   желчегонного

     2

завтрака.

У здоровых детей ПДФ находится в пределах 0,59 - 0,75. Е.В. Сорокин, М.А. Филиппкин (1968) установили, что при вычислении ПДФ можно диагностировать дискинезию желчной системы и детализировать нарушения двигательной функции по их характеру, и на этом основании выделили 3 типа координационных нарушений: 1. Замедленное опорожнение (поперечник желчного пузыря сократился менее чем наполовину): а) спазм сфинктеров желчевыводящей системы: ПДФ < 0,75; б) слабое сокращение желчного пузыря: ПДФ > 0,59. 2. Ускоренное опорожнение (поперечник желчного пузыря сократился более чем наполовину): а) недостаточность сфинктеров желчевыводящих путей: ПДФ > 0,59б) сильное сокращение желчного пузыря: ПДФ < 0,59. 3. Своевременное опорожнение (поперечник желчного пузыря сокращается наполовину): а) слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров: ПДФ > 0,59; б) сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров: ПДФ < 0,75.

Для определения объема желчного пузыря у детей при описторхозе на холецистограмме измеряют длинник пузыря (длина желчного пузыря в разных возрастных детских группах одинакова) и перпендикулярно ему наибольший поперечный размер (ширина желчного пузыря зависит от возраста ребенка; так, в возрасте до 5 лет в среднем ширина желчного пузыря равна 2,48 см, в возрасте от 5 до 11 лет - 3,05 см, старше 11 лет - 3,17 см) (Тагер И.Л., Филиппкин М.А., 1974). По таблице, составленной И.С. Петровой и Е.З. Поляк (1972), в которой учитываются максимальный диаметр и длина желчного пузыря в мл - дважды: до и после приема желчегонного завтрака. В норме средний объем желчного пузыря у детей от 1 года до 5 лет равен 14,39 мл, от 5 до 11 лет - 13,96 мл и от 11 до 15 лет - 17,80 мл, после приема желчегонного завтрака (2 сырых желтка) объем желчного пузыря у детей до 5-летнего возраста через 1,5 часа уменьшается до 3,99 мл, от 5 до 11 лет и от 11 до 15 лет через 1 час уменьшается соответственно до 4,60 и 3,77 мл (Тагер И.Л., Филиппкин М.А., 1974).

При микроскопическом исследовании желчи проводят поиски яиц описторхисов; определяют количество цилиндрического эпителия, кристаллов холестерина и билирубина кальция, большое количество которых свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи - дискринии. Более развернутые сведения о состоянии билиарной системы дает биохимическая структура желчи с определением содержания в ней билирубина, холестерина, желчных кислот. Для оценки выраженности воспалительного процесса в билиарной системе определяют ДФА-реакцию желчи и концентрацию в ней аминных групп. Биохимический состав пузырной и печеночной желчи отражает не только состояние самой билиарной системы, концентрационную и резорбционную функции желчного пузыря, но и состояние внешнесекреторной функции печени.