C.Шишкин

В начале апреля 1996 г. на заседании Правительства РФ обсуждался ход реализации закона "О медицинском страховании граждан в РФ". В настоящее время готовятся предложения об изменении модели обязательного медицинского страхования (ОМС), внедряемой с 1994 г.

Каковы главные проблемы, возникшие в ходе введения ОМС?

Во-первых, размеры финансирования ОМС (за счет взносов юридических лиц и из бюджета) не соответствуют потребностям в ресурсном обеспечении бесплатной медицинской помощи населению, гарантированной государством. Поэтому оказалось невозможным полностью заменить старую систему бюджетного финансирования лечебных учреждений (по отдельным статьям расходов) на новую систему (оплата за оказываемые услуги).

Во-вторых, вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения к другой системе на практике получилось эклектичное сочетание элементов разных систем. Это привело результатам, противоположным целям реформы: эффективность здравоохранения не увеличилась, а уменьшилась.

В-третьих, сложилась пестрая картина переходных моделей ОМС в разных регионах.

В-третьих, федеральный и региональные фонды ОМС и страховые компании стали восприниматься большинством медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения.

Какие же пути разрешения этих проблем и соответственно трансформации системы ОМС существуют в настоящее время?

1. Вернуться к системе государственного финансирования и управления здравоохранением, сохранив обязательные страховые взносы юридических лиц как дополнительный источник финансирования. Прообразом здесь может стать "Нижегородская модель ОМС". В этой области так и не был создан фонд ОМС, a обязательные страховые взносы предприятий аккумулируются областным департаментом финансов и распределяются по районам по подушевым нормативам.

В случае выбора данного пути трансформации ОМС перечисленные выше проблемы, действительно, будут разрешены. Но воспроизведены будут проблемы органически присущие административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др. В долгосрочном плане общество проиграет от такого решения.

2. Упростить модель ОМС. Например, исключить негосударственные страховые компании из числа субъектов ОМС, усилить государственный контроль за финансово-кредитной деятельностью фондов, ограничить круг их функций и назвать иначе - больничными кассами и т.п.

Такой путь позволит разрешить большую часть проблем, порожденных реформой. Он сохраняет ряд ключевых элементов медицинского страхования (страховые взносы, разделение производителя и покупателя медицинских услуг и др.) и возможность его развития в будущем, а следовательно, возможность роста эффективности здравоохранения. Но неоправдано все существующие региональные модели ОМС заменять на новую упрощенную. Там, где внедрение модели ОМС, установленной в законодательстве, идет довольно успешно, нецелесообразно прерывать реформу.

3. Сохранить основные принципы установленной законодательством модели ОМС; упорядочить допустимые переходные модели. В качестве одной из переходных моделей может быть использована и та упрощенная модель ОМС, о которой шла речь выше. Переходные модели допускаются на ограниченный срок.

Такой путь, разрешая наиболее острые проблемы, сохраняет созданную инфраструктуру медицинского страхования и обеспечивает предпосылки для полномасшатбного внедрения системы медицинского страхования при более благоприятных экономических условиях.

4. Внедрить базовую модель ОМС в полном объеме во всех регионах и добиться выполнения государством своих обязательств по финансированию ОМС неработающего населения. Однако попытка довести начатую реформу до конца сейчас нереальна. В сущности речь здесь идет о возможности сохранить в основном сложившееся положение. Расчет может делаться на то, что фонды ОМС и руководители органов здравоохранения сумеют "договориться" друг с другом и сгладить остроту существующих коллизий, а по мере выхода страны из экономического кризиса система медицинского страхования заработает, и нынешние проблемы разрешатся сами собой. Но такой путь сопряжен с сохранением нестабильности, внутренних противоречий, которые могут проявиться в острых формах, если экономическая ситуация в отрасли не будет улучшаться.

Наиболее предпочтитетльным с точки зрения долгосрочных перспектив развития отечественного здравоохранения является движение по третьему пути. Наиболее вероятен в настоящее время выбор первого.