МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 15 марта 1985 г. N 300
О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ДЛЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
В целях совершенствования работы аллергологического кабинета утверждаю:
1. Форму карты специфического аллергологического обследования (Приложение 1).
2. Форму паспорта больного аллергическим заболеванием (Приложение 2).
3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения СССР N 1030 от 04.10.80 (Приложение 3).
Приказываю:
Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим (начальникам) краевых, областных и городских (городов республиканского подчинения) отделов (управлений) здравоохранения:
1. Ввести с 1 июня 1985 года карту аллергологического обследования (Приложение 1) и паспорт больного аллергическим заболеванием (Приложение 2).
2. Издать необходимым тиражом бланки форм и обеспечить ими все аллергологические кабинеты.
3. Контроль за выполнением данного Приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Москвичева А.М.
Заместитель Министра
А.Г.САФОНОВ
Приложение N 1
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
┌──────────────────────────────────────┐
│КОД ФОРМЫ ПО ОКУД │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────┘
──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
МИНЗДРАВ СССР │ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
──────────────────────────┤ ФОРМА N 134/У
Наименование │ УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85
учреждения │ N 300
──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата ___________________________________
Скарификационные тесты
оценка реакции оценка реакции
тест-контр. жидкость ______________ Пыльцевые аллергены
р-р гистамина _____________________
смесь деревьев _____________________
Бытовые аллергены смесь трав _________________________
береза _____________________________
дом. пыль серия N _________________ ольха ______________________________
дом. пыль серия N _________________ лещина (орешник) ___________________
перо подушки ______________________ дуб ________________________________
библиотечная пыль _________________ клен _______________________________
___________________________________ тополь _____________________________
тимофеевка _________________________
Эпидермальные аллергены овсяница ___________________________
ежа ________________________________
шерсть овцы _______________________ мятлик _____________________________
шерсть собаки _____________________ райграс ____________________________
шерсть кошки ______________________ лисохвост __________________________
шерсть кролика ____________________ костер _____________________________
перхоть лошади ____________________ рожь _______________________________
кукуруза ___________________________
Пищевые аллергены конопля ____________________________
подсолнечник _______________________
___________________ одуванчик __________________________
___________________ полынь _____________________________
___________________ лебеда _____________________________
___________________ амброзия ___________________________
Аллергены из насекомых
___________________
___________________
Обратная сторона ф. N 134/у
Внутрикожные тесты
──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────
Наименование │ Оценка реакции
аллергенов ├─────────────────────────┬──────────────────────────
│ немедленная │ замедленная
├────────────┬────────────┼────────────┬─────────────
│ местная │ общая │ местная │ общая
──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
Провокационные тесты
назальный тест оценка реакции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
конъюнктивальный тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
аппликационный тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ингаляционный тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прочие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача _____________
Приложение N 2
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
┌──────────────────────────────────────┐
│КОД ФОРМЫ ПО ОКУД │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────┘
──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
МИНЗДРАВ СССР │ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
│ ФОРМА N 135/У
Наименование │ УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85
учреждения │ N 300
│
Адрес: │
──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _________________ Домашний адрес и телефон __________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19__ г.
У больного(ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон, ____________________) с 19__ г. (доза в сутки _____________).
Телефон аллергологического кабинета _______________________________________
Подпись врача-аллерголога ______________________
Дата составления паспорта ______________________
Приложение N 3
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
(УТВЕРЖДЕН ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 Г. N 1030)
Включить в перечень форм первичной медицинской документации:
┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐
│ N │ Наименование формы │ N │Формат│ Вид │ Срок │
│п/п │ │формы │ │документа│хранения│
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤
│1. │Карта аллергологического обследования │134/у │А5 │бланк │5 лет │
│2. │Паспорт больного аллергическим │135/у │А5 │бланк │5 лет │
│ │заболеванием │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ